Imię i nazwisko, data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………………
ZGODA PACJENTA NA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Wyrażam zgodę na następujące świadczenie zdrowotne udzielane przez Fizjoterapia Marika Kołakowska, UL.
MAZURSKA 16, 41-503 CHORZÓW:
FIZJOTERAPIA TAK/NIE
KINEZJOLOGIA TAK/NIE
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania fizjoterapeuty o występujących
dolegliwościach i ich zmianach w trakcie przeprowadzonej terapii. Zgodę udzielam bezterminowo na każdą
wizytę w w/w praktyce fizjoterapeutycznej do momentu jej odwołania.
Przed wyrażeniem zgody zostałem poinformowany o zakresie świadczenia zdrowotnego, które ma być wobec
mnie przeprowadzone, jego przebiegu, przeciwwskazaniach, zaniechaniu świadczenia zdrowotnego, możliwych
do przewidzenia objawach towarzyszących wykonywaniu świadczenia zdrowotnego, a także zakładanych i
przewidywanych skutkach wykonywania świadczenia zdrowotnego.
Data i podpis pacjenta: ……………………………………………………………………………………………………………………
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (RODO)
Ja, niżej podpisanym wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na Fizjoterapia Marika Kołakowska w celu realizacji
świadczeń zdrowotnych w zakresie fizjoterapii oraz otrzymywania informacji dotyczących planowanych wizyt.
Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO, tj.
przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie. Zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w
wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałem
również poinformowany o tym, że dane osobowe są zbierane przez Fizjoterapia Marika Kołakowska, o celu ich
zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawienia oraz tym, że dane te nie będą
udostępniane innym podmiotom.
Data i podpis pacjenta: ……………………………………………………………………………………………………………………
UPOWAŻNIENIE DO UDZIELENIA INFORMACJI I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Upoważniam następującą osobę do uzyskania dokumentacji medycznej oraz informacji o udzielonych
świadczeniach zdrowotnych:
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis pacjenta: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nikogo nie upoważniam
Regulamin i przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych
- Pacjent zgłasza się do Fizjoterapia Marika Kołakowska zobowiązany jest do podpisania zgód
wymaganych prawnie w celu udzielania świadczeń zdrowotnych, okazania posiadanej dokumentacji
medycznej oraz przedstawienia informacji o stanie zdrowia zgodnej ze stanem rzeczywistym. - Fizjoterapeuta na podstawie skierowania lekarskiego i badania Pacjenta dobiera odpowiednie formy
fizjoterapii w celu uzyskania efektów terapeutycznych. W przypadku braku skierowania lekarskiego,
Fizjoterapeuta wykonuje zabiegi na podstawie badania Pacjenta, w tym przedstawionych przez
Pacjenta informacji dotyczących Jego stanu zdrowia. - Decyzję o ilości zabiegów, czasie ich trwania, okresem pomiędzy sesjami terapeutycznymi podejmuje
Fizjoterapeuta. - Rejestracja Pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie pod nr telefonu 534 903 255 lub za
pośrednictwem rejestracji internetowej za pośrednictwem zewnętrznej firmy – Booksy. Rejestracja
telefoniczna działa w dni robocze, od poniedziałku do piątku, w godzinach 8.00-20.00. Rejestracja
przez Internet czynna jest całą dobę. - Na 24 godziny przed terminem umówionej wizyty, Pacjent otrzymuje przypomnienie w formie
wiadomości SMS lub email. W przypadku odwołania lub zmiany terminu wizyty Pacjent
zobowiązany jest poinformować o powyższym Rejestrację na nie mniej niż 24 godziny przed
planowaną wizytą – telefonicznie lub w wiadomości SMS. Brak takiej informacji skutkuje
obowiązkiem uiszczenia opłaty w wysokości 50% wartości wizyty.
W przypadku wykupionego wcześniej pakietu, wizyta nieodwołana 24 h przed terminem umówionej
wizyty – wizyta przepada. - Fizjoterapia Marika Kołakowska prowadzi dokumentację medyczną świadczeń oraz zapewnia ochronę
danych zawartych w tej dokumentacji. Udostępnia dokumentację medyczną zgodnie z przepisami z
ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nieodpłatnie w
formie skanu przesłanego za pomocą wiadomości e-mail. - Opłaty za zabiegi dokonywane są gotówką lub kartą płatniczą – zgodnie z cennikiem dostępnym w
gabinecie. - Pacjent ma prawo do świadczeń wykonywanych przez wykwalifikowanych specjalistów, poufności
danych, rzetelnej informacji o proponowanych metodach leczenia, pomocy i wyjaśnień o sposobie
przygotowania się do terapii oraz postępowania po niej. Pacjent ma obowiązek rzetelnego i zgodnego
ze stanem rzeczywistym przedstawienia aktualnego stanu zdrowia i okazania posiadanej dokumentacji
medycznej oraz natychmiastowego zgłaszania Fizjoterapeucie/Masażyście wszelkich dolegliwości
pojawiających się w trakcie wykonywania zabiegu.
Data i podpis Pacjenta: ……………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na publikację wizerunku
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………
wyrażam zgodę na czasowe, od …………..….. do ………………… /nieograniczone czasowo (niepotrzebne skreślić)
udostępnienie mojego wizerunku, w postaci zdjęcia lub filmu, w celu umieszczenia go mediach
społecznościowych terapeutki Fizjoterapia Marika Kołakowska.
W każdym momencie przysługuje prawo do odstąpienia od zgody.
Data i podpis Pacjenta: ……………………………………………………………………………………………………………